健保試辦分區總額制 保醫院基本額、成長分階給付 | 生活 | 中央社 CNA

健保推醫院個別總額 癌症治療等6疾病配套避免醫療人球 | 生活 | 中央社 CNA

健保推個別醫院總額制 接住中症病患成考驗 | 生活 | 中央社 CNA

「健保試辦分區總額制，保障醫院基本額、成長分階給付，健保署提出分娩、1歲以下幼童疾病、癌症治療等6項疾病，在醫院個別總額外，做越多會補越多，避免醫療人球事件發生。

衛生福利部中央健康保險署長石崇良12/28提到，將推動醫院總額分區共管試辦計畫，因各醫院管理狀況不同，推動門診減量，不能齊頭式要求各醫院都要減2%，自明年起執行醫院總額分區共管試辦計畫，盼藉固定各醫院額度，促進醫院自我管理，避免重複或不必要檢查，達到門診減量效果。

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健保總額是匡列預算金額，醫療服務給付事後論點數計算，一旦服務爆量，點值就會稀釋，未來大醫院避免點值滑落，門診將減少，民眾掛號變難，更擔心出現醫療人球。亞東醫院院長邱冠明今天告訴中央社記者，南區已經實施過一段時間，配套措施多，『我覺得人球不太容易發生。』

台灣醫務管理學會理事長洪子仁說，任何健保制度一定都有利弊，沒有一個制度是完美無缺的。當醫院獲益都固定，部分疾病可能被推諉是健保推醫院個別總額缺點之一，目前健保署提出起碼6項疾病，在醫院個別總額外，做越多會補越多，避免醫療人球事件發生。

健保署暫時列出的6項醫院個別總額外的疾病，包含分娩、ICU重症個案、急性心肌梗塞、急性腦中風、1歲以下幼童疾病、癌症治療。

洪子仁表示，利用醫院個別總額之外的預算，保障這些疾病別項目的給付金額，做再多都一定補到滿，醫院就沒有藉口，不去接這些病人。

邱冠明說，掛號方便與隨便不見得有明顯界限，當掛號無上限就沒辦法控制成本，這就是『兩難』，必須要有一定的取捨，相信新制上路有機會調控醫院醫療量成長，這只是總額概念，不是特別限制門診數，再加上基層診所非常爭氣，服務量能也很大，絕對樂見健保推醫院個別總額。

邱冠明提到，若未受財劃法等因素影響，明年健保相關財務預算剛好大幅度增加，再加上政府保障點值決心，創造了相當強烈的執行誘因，現在真的是非常難得推動試辦的好時機。台灣雖然很小，但各個地區民眾的醫療行為與習慣都不一樣，必須要同步與病人、家屬充分溝通。

洪子仁認為，除了上述6項疾病別以外，應該被放進來的疾病還可以再討論，如精神科個案等，希望這些患者就醫權利可以獲得保障，只要配套做得好，就不會出現醫療人球事件，又能夠拿到醫院個別總額產生的好處，基本上，醫界也是支持這樣的方向。」

「健保試辦分區總額制，研擬6類病患大醫院就醫權益，但醫界與民團擔心非重症、非輕症的中症疾病就醫受影響，專家坦言中症疾病界線模糊，盼大家醫計畫確實落地接住這群患者。

健保署將推動醫院總額分區共管試辦計畫，盼藉個別醫院總額制，促進醫院自我管理，由於總額是匡列預算金額，醫療服務給付事後論點數計算，一旦服務爆量，點值就會稀釋，未來大醫院想避免點值滑落，門診將減少，民眾掛號變難，甚至擔心出現醫療人球。

醫界透露健保署提出6項疾病，利用醫院個別總額之外的預算，保障疾病別項目的給付金額，做再多都一定補到滿，醫院就沒有藉口不去接這些病人，

包含分娩、ICU重症個案、急性心肌梗塞、急性腦中風、1歲以下幼童疾病、癌症治療，但非重非輕的疾病就醫是否受影響仍未知。

長庚大學醫務管理學系暨醫務管理研究所教授盧瑞芬今天晚間告訴中央社記者，中度疾病確實界線模糊，中症也可能演變成重症，導致病人不清楚是否該去大醫院。疾病就醫分流不只是擔心醫院拒收，更需病人願意，病人歸屬感是關鍵，健保署推出的大家醫計畫可能成為解方。

台灣面臨的分級醫療問題，是即使增加醫學中心部分負擔，但大醫院初級照護比例仍太高，盧瑞芬說，透過診所、小醫院家庭醫師長期提供服務，建立信賴關係，讓輕症、非重非輕疾病的民眾願意優先尋求專業協助，成為健康第一道防線，保障醫學中心照顧重症患者核心使命。

台灣醫療改革基金會執行長林雅惠提到，根據醫改會資料，醫學中心初級照護率已占了6成，甚至快到7成左右。

未來新制執行有助於保障重症個案對醫學中心剛性需求，中度病人就醫權利保障，避免醫療人球事件發生，必須確保這群患者可在小醫院或診所獲得適切照護。

至於民眾認為大醫院未來恐怕會變得更難掛號，林雅惠說，台灣政府在提升民眾就醫適能著力不足。以英國與加拿大為例，這些先進國家非常強調這類教育，幫助民眾判斷疾病嚴重性與就醫層級，民眾需了解健保面臨的危機，珍惜醫療與健保資源，並培養更妥適的就醫行為。

林雅惠建議，針對過去收治初級照護率偏高的醫學中心，進行重點專案審核把關，考量明年還要落實保障健保點值承諾，醫院同儕制約固然重要，但更重要的是健保署治理能力，提供更宏觀管理功能，維持專業品質；同時訴求支付改革，從根本改變醫療衝量狀況。」

醫院個別總額試辦 健保署擬推AI測風險輔助分流 | 生活 | 中央社 CNA

「健保試辦分區總額，民間團體與學者擔心非重症、非輕症的中症疾病赴大醫院就醫受影響，健保署長石崇良表示，疾病嚴重程度劃分確實不易，研擬未來推門診AI預測風險輔助分流。

醫院總額分區共管試辦計畫，預計明年第1季上路，盼藉個別醫院總額促進醫院自我管理。由於總額是匡列預算金額，醫療服務給付卻是論點數計算，一旦服務爆量，點值就會稀釋，未來醫院想避免點值滑落，可能減少門診，將連帶民眾掛號變難，甚至出現醫療人球。

衛生福利部長邱泰源今天向媒體說明，健保署持續滾動式修正管理，隨著醫療樣態改變，漸漸發現管理不應該全國一致，健保業務分台北、北、中、南、東、高屏等6區，依各區資源、人口與疾病型態設計個別總額，已有周全配套，相信不會發生看不了病、醫療人球事件。

未來醫院個別總額制上路，外界認為能否接住非重症、非輕症的中症患者才是關鍵，中央健康保險署長石崇良說，重症、輕症與中症確實較難二分法，隨著大醫院個別總額上路後，規劃導入人工智慧（AI），門診輔助預測患者疾病風險等級，最快明年第二季導入。

石崇良也提到，醫院個別總額已在南區實行約6年，在雲嘉南地區執行順利，未曾發生醫療人球事件，當地健保點值也是各分區最好，隨著健保明年迎接30週年，將南區模式推廣至全台，讓每個醫院都有預期成長空間，事先盤定個別總額，做法比較符合前瞻式預算精神。

考慮重症患者對醫學中心就醫剛性需求，不被個別總額排擠，已研擬將加護病房照顧個案、分娩、急性心肌梗塞、腦中風血栓、癌症等要跟時間賽跑的治療，額外計算給付標準，保障急重症醫療。透過重新推動分級醫療，讓輕症患者在基層就醫，不往大醫院跑。」

癌藥事前審查將採線上、雙盲機制 加速精準給付 | 生活 | 中央社 CNA

「健保署規劃自明年起，癌症用藥事前審查將採取線上、雙盲審查機制，提升審查效率、更具公平性，未來進一步研議導入人工智慧（AI）工具輔助專家審查，加速流程及精準給付。」

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2025/1/2

健保試辦分區總額共管 台大醫院長盼整體改善 | 生活 | 中央社 CNA

「健保將試辦分區總額共管，台大醫院院長吳明賢說，配合政府政策，但醫療支出成長現實難擋，健保總額大餅不做大、總額分配公式長期未改，恐難改善醫界現況，盼整體改善。

醫院總額分區共管試辦計畫，預計明年第1季上路，盼藉固定各醫院額度，促進醫院自我管理，避免重複或不必要檢查，達到門診減量效果。」

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