書 讀嘛讀嘛

《食藥史：從快樂草到數位藥丸，塑造人類歷史與當代醫療的藥物事典》湯瑪斯．海格（Thomas Hager）

大約在一九六〇年代中期，科學家在人類的大腦中找到了好幾種「類鴉片製劑的接受器」。

「這就引發一個問題：我們的大腦為什麼演化出這麼多適合罌粟化學物質的接受器？就像柏特（Candace Pert）所說：『上帝應該不至於在我們的大腦安裝鴉片藥物接受器，以便我們發現吸食鴉片可以享受快感』。」

「一九七五年，兩名蘇格蘭科學家發現，大腦本身會製造一種天然化學物質，那些接受器就是為這種化學物質而存在。這種物質名為腦啡肽（enkephalin），只是一群數量越來越多的相關化學物質的第一種。這些物質都是由人體製造，如今我們稱為腦內啡（endorphin），意思是內源性嗎啡（endogenous morphine），算是身體自製的鴉片藥劑。」

「就連我們開懷大笑時，身體也會分泌這些物質。我們製造不少這類物質，不同的刺激會在不同時機激發不同濃度，以各種不同的方式跟不同的接受器產生反應。這些作用引發形形色色的效果，我們的身體因此能夠體驗到千變萬化的天然愉悅。」

「罌粟生物鹼和我們利用它們製造出來的鴉片類藥物，甚至合成鴉片製劑，剛好都能促發那些接受器，難怪這類藥物會如此令人陶醉。」

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【拮抗劑：納洛酮／納而康】

「可以啟動接受器的化學物質稱為『活化劑』（agonist），嗎啡、海洛因、氧可酮和吩坦尼都是活化劑；可以關閉接受器的則叫做『拮抗劑』（antagonist），這類化學物質可以連接並阻斷接受器，不會啟動它們。當某種拮抗劑阻斷接受器，這個接受器就不再被其他物質啟動。科學家找到方法關閉合成鴉片製劑的接受器，開發出納洛酮（naloxone，商品名是納而康〔Narcan〕）。」

● 啟動接受器：活化劑
● 關閉接受器：拮抗劑

「納洛酮可以附著在合成鴉片製劑接受器上，卻不會啟動它們。有個網站形容吃納而康就像在手機指紋掃描器上貼膠布，你高興的話，還是可以把手指放在掃描器上，但膠布會阻擋手機接收訊息。」

「納而康的附著力太強，幾乎可以把正牌的合成鴉片製劑擠出來，鳩占鵲巢，緊緊黏住，防止更多藥物來啟動接受器。納而康就是這樣挽救成癮者的性命。大量合成鴉片製劑隨著血波流淌，想找到接受器著陸，卻始終找不到。隨之而來的衝擊是成癮者的惡夢，在想拯救他們性命的照顧者看來，卻近乎奇蹟。納而康不只能消除合成鴉片製劑帶來的愉悅感，讓成癮者立刻體驗到痛苦的戒斷症狀，還能及時防止藥物過量，將服藥的人從死亡邊緣拉回來。」

印象中有些電影會出現，醫護人員猛地將某種藥劑打進用藥過量陷入昏迷的患者手臂，然後患者就會一下子醒過來 。那可能就是這類拮抗劑吧
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【疼痛患者很容易藥物成癮】

「對越來越忙碌的醫生而言，類鴉片製劑是完美工具，他們沒有時間治療慢性疼痛患者，因為這類患者通常有複雜的病史，疼痛原因有時難以診斷。這樣的患者光是敘述症狀就可能要花費不少時間，卻很難查出真正的病因。類鴉片製劑就是輕鬆簡單的解決方案。」

「但卻一點都不完美。一開始病人只需要低劑量就能緩解疼痛，不久後卻發現需要增加劑量才能得到同樣的效果。他們對藥物的耐受性增加，停藥或劑量不足的痛苦，取代或增加原本的疼痛。換句話說，疼痛患者很容易藥物成癮。」

我本來以為如果是疼痛患者的話，使用止痛藥剛好可以抵銷疼痛，所以比較不會上癮，實際上卻因為疼痛反而更容易依賴止痛藥

因為慢性疼痛而染上止痛藥癮的故事，可以看看Netflix的影集《無痛殺手》，很精彩！內容是在講止痛藥「奧施康定」被濫用的故事，它原先是設計給癌末患者使用的，但藥廠覺得消費客群不夠大，於是將它重新包裝，拉攏診所醫生開藥，推廣給一般民眾使用，結果很多患者因此藥物成癮。

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【美沙冬】

「美沙冬是有點特別的類鴉片藥物，止痛效果還可以，但稱不上極佳；能夠口服，藥效較慢，需要一點時間才能在體內產生作用；製造愉悅感的效果不如其他形態的類鴉片藥物。另外，有些患者服用後會噁心作嘔。」

「由於它帶給患者的感覺是不舒服，而非愉悅，也由於它可以口服，不需要注射，有些醫生覺得或許可以用來幫助海洛因成癮者戒毒。患者不喜歡，但戒斷症狀確實緩和一些。到了一九五〇年，已經有部分醫院開始用它來幫助海洛因成癮者戒毒。」

「一九六三年，強悍結實的紐約醫生文森.多爾（Vincent Dole）獲得以藥物治療海洛因的研究許可。」「他很快就發現嗎啡不能用來替代海洛因，因為成癮者只想要更多嗎啡；美沙冬卻不是這樣。首先，他們可以給病人一個有效劑量，緩和他們的戒斷症狀和對海洛因的渴望，而後維持在那個劑量。成癮者不會渴求更多。其次，他們的美沙冬患者跟使用嗎啡的患者不一樣，等待下一劑的過程中不會昏昏欲睡或消極枯坐，他們積極又投入，甚至能夠正常工作。」

「多爾的團隊嘗試慢慢降低美沙冬的劑量，看看能否讓病人慢慢減少劑量，最後徹底戒除，可惜沒用，他們可以讓劑量減低到一定程度，卻不能再低，一旦低於關鍵劑量，戒斷症狀就會出現。」

「解決方法是讓病人長期使用美沙冬，也許直到生命結束為止。這是一種替換，用一種藥物代替另一種，而美沙冬是較好的選擇。」

「很多成癮者和他們的家屬選擇美沙冬，是抱持能夠『治癒』的想法，可是療程結束後，有半數以上的患者重新開始使用鴉片製劑，或是繼續接受新一輪療法，以便取得更多的美沙冬。別忘了，美沙冬本身就是合成的類鴉片製劑。如果所謂的戒斷是指永遠不再碰類鴉片製劑，永久戒斷的比率大約只有一〇％，或者更低。那正是所有鴉片衍生物最殘酷的現實，一旦上癮，想要停止難上加難。」

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「看過二戰電影的人，可能都看過這樣的緊張畫面：軍醫急急忙忙在傷兵的傷口上灑上某種白色藥粉，那種藥粉就是磺胺。」

原來是為了抗菌、防止感染的磺胺！我還以為那是用來止血的
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【演算法開藥】

作者某天收到一封奇怪的信，寄件者是當地的醫療保健機關，內容是建議作者開始服用史他汀類藥物，因為他的健康紀錄顯示「罹患心臟病的風險偏高」，信中還貼心地附上一份常用的藥物清單。

「哇！怎麼回事？本地醫療保健機構建議我吃某種我完全不了解的藥，好預防某種我不知道自己罹患的疾病？我每年做健康檢查，醫生從來沒有跟我提過史他汀。」

後來，作者花了半年的時間調查為什麼他會收到這封奇怪的信。

「史他汀大約在一九八〇年代問世，是當時醫學上如假包換的突破，大幅降低血液中的膽固醇，可以治療或預防某些當前最具破壞力的疾病。目前全世界有數千萬人在吃這類藥物。」

「史他汀是有史以來最多人研究的藥物。經過幾十年的密集研究，數百萬人吃掉數不清的降膽固醇藥物，我們總該弄清楚飲食和藥物與血液中膽固醇濃度的關係，以及它們對心臟疾病的影響，可是那種關係依然混沌不明，而且有越來越多文獻對於過度簡化的答案提出質疑。」

「如今美國的主要死亡原因是癌症、心臟病、中風、肺氣腫等肺部疾病（通常與抽菸有關）、糖尿病，以及越來越常見的阿茲海默症。」「這些疾病都有多種不為人知的病因，它們的發生原因像一張複雜的網，有些出於遺傳性，有些來自環境，有些是一般性，有些則是個人的。這些原因各自以我們還無法理解的方式，對疾病產生影響。」

這些疾病背後原因錯綜複雜，很難將病因歸於某幾項特定因素，於是現在改以評估「風險因素」的作法來看待這些疾病的成因。

「那麼，這就是我收到那封制式信件的原因了。以我六十出頭的年紀本身就是一個風險因素，膽固醇也有點偏高。我的心臟功能向來不錯，血壓也正常。我不抽菸、適度運動，飲食相當健康，心臟沒出過問題。二十年前，我發生過一次好笑的『腦血管意外』，腦部出現微小血塊，暫時堵住掌管平衡感區域的血流。我暈眩了幾小時，在醫院服用抗凝血藥物，血塊就消失了，沒有留下任何後遺症，那次事件變成我病例上的心臟疾病風險因素。」

綜合以上因素，「導致電腦程式告知我居住地醫療保健系統的某個不知名專家，我的風險因素已經到了需要服用史他汀的地步。其實只是一堆數據經過處理分析，制式信件緊接著投遞出來。這是演算法的醫療保健，結果是：某個沒見過面的醫生建議我吃某種新的處方藥，而且可能要吃到生命盡頭。」

「我想表達的重點是：一般來說，當血液中膽固醇含量極高時，心臟問題的風險就會比較高。膽固醇是風險因素，卻是複雜的風險因素，有非常多限制條件，效果有時候也充滿爭議。而且它只是很多因素之中的一項，其他還有抽菸、家族史、飲食和運動，各自扮演同等重要的角色。」

「史他汀最適合血中膽固醇極高的人，尤其是有高膽固醇家族史的人，這些人正是史他汀類藥物最初核可使用的對象。不過對於像我這種中度或低度風險、膽固醇稍微升高的人而言，服用史他汀的效益有待商榷。」

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「許多過去我們直接自行解決的問題，比如生活方式的選擇、低危險的健康問題和個人小毛病，如今慢慢變成可以治療的醫療問題。這種變化通常是因為出現某種新藥，正好適合用來治療那種新症狀。鎮靜劑是典型的例子，第一款輕鎮靜劑密爾頓在一九五〇年左右開發出來，沒有人知道該拿它做什麼。過去從來沒有專門治療輕度焦慮的藥物，因為一般不認為這是什麼大問題，當事人自己面對，跟朋友或諮商師聊一聊，等它自行化解。」

「可是一旦出現可以處理這種症狀的藥物，輕度焦慮就變成可以用藥物治療的疾病。這個症狀經過重新評估、重新定義，變成醫療問題，鎮靜劑因此熱賣。等到注意力不足過動症的藥物問世，類似的情況再度發生：過去校園裡的行為問題，變成可以用藥物治療的症狀，定義越來越寬廣，到後來似乎十分之一的孩子都在服用這種藥。」

「這種可治療疾病範圍的擴大或許是基於善意，卻也有點嚇人。可以用處方藥治療的疾病範圍無限擴大，以致數不清的人們認定親人生病了，或是屬於高危險群（診斷得出來、可用藥物治療的風險），事實上他們的親人覺得自己狀態良好。輕微症狀變成製藥公司的重要印鈔機。」

— end —

這本書比原本預期的還要有趣，大推！