【跨性別的定義誰說了算？論DSM定義及諮商模型演變】
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在今年三月新出版的精神病學診斷手冊（DSM-5-TR）中，受矚目的更動之一是性別不安（gender dysphoria）的診斷標準變得更加文化敏感（cultural-sensitive）。
雖然部分的諮商心理學者認為性別不安遲早會從DSM中消失，但不可否認的是這個病症依然存在最新版本的DSM中，造成歧視與病理化的風險。
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而精神醫學如何看待性別多元族群更是直接影響到法規如何規範 性別重置手術 及 性別友善的心理諮商（gender affirmative counseling），因此DSM的每一次定義更動都具有重大的時代和歷史意義。
　　
在這篇文章裡，我們將淺談「性別不安」定義在DSM版本中曾有過的重大變革，並且延伸討論性別友善心理諮商對於跨性別族群的影響。

▌轉變中的定義與名稱：從Gender Identity Disorder到Gender dysphoria
　　
一開始，DSM的性別認同障礙（GID）著重在案主（client）「強烈且持續的跨性別認同感」，而且「對於天生的（birth）性別有持續性的不適，或是感覺自己所屬的性別角色並不恰當」，而將在臨床上能夠清楚感受到的壓力和不適感命名成一種病症（disorder）。
　　
在這個診斷重新命名為性別不安（gender dysphoria）後，達到了精神病學上的 去病化 ，但診斷仍然 依照性別二元的思維 。尤其是在兒童的診斷標準上，仍存在「對男孩來說，對於陰柔的玩具感到抗拒」或是「對女孩來說，只穿著陽剛的衣服而拒斥陰柔的衣服」的標準，對於何謂陽剛或陰柔氣質缺乏想像，甚至沒有省思與挑戰現有的性別二元思維。

▌放在不對的身體裡，還是生在不對的世界？
　　
諮商界目前對於將強調負面經驗的 悲傷敘事（distress narrative） 作為唯一或主流的酷兒敘事產生了新的看法：對性別的不適感一定是帶來壓力與負面情緒嗎？作為助人專業者，我們能做的是以專家的身份去「治療」和「診斷」他們嗎？
　　
悲傷和壓力敘事作為主軸，讓世人要接觸多元性別族群時 先接觸到困境 ，但很難接觸到酷兒生活的其他層面，如動機（motivation）、韌性與復原力（resilience），以及他們進入健康照護體系的機會。

酷兒運動者Alok在挑戰性別二元的倡議時，曾經說過一句話：「對於目前的性別感到疑惑的人，是因為生在不對的身體裡，還是生在不對的世界？」在診斷與病理化的視角以外，諮商師作為社會倡議的前線，有的諮商學者也開始自省：究竟諮商師是為了性少數個案開啟受助的大門，還是我們作為守門人（gatekeeper）限制了他們接觸資源的自由？更多的自省是——我們是不是成為壓迫的一環？

▌診斷以外：從肯認開始
近來興起的 性別肯認照護（gender affirming care） 與 知情同意模型（Inform Consent Model） 成為了鬆動原有治療關係的契機。

知情同意模型讓 案主自覺（self-awareness） 與 案主自決（self-determination） 變成諮商過程中促進療癒的關鍵，具體的作法像是明確帶領案主知道賀爾蒙療法和性別重置手術的過程和結果、探索案主可能內化的恐跨（internalized transphobia，亦即案主自己也可能同意社會上對於跨性別的污名而產生自我厭惡）、手術前後案主的人際關係可能會遭遇怎樣的改變；在這個過程中，諮商師更像是一個與案主一起探索的夥伴，而不是全知全能的專家，諮商關係也拓展為陪著案主一起探索外面的世界，並 與案主的脆弱同在。

除了跨性別案主之外，諮商學者[1]也提出對於 非二元性別案主 的健康照護模型（gender affirmative lifespan approach, GALA），其中包含對於性與性別的正向看法、對於 韌性與復原力的培養 ，最重要的是以此為起點 挑戰二元性別觀 及 以充權為主的醫療介入 。

與以往的醫療模型 以解決為主（solution-based） 介入不同，GALA更注重非二元性別族群的污名經驗和少數壓力（minority stress），建構性少數族群獨有的敘事，甚至在諮商歷程中藉由性別中性用語（gender neutral terms）、稱謂（pronoun）的改變與協商、改變對於身體的性別化用語（比如說精子永遠被建構為衝鋒者、倖存者、主動角色，一如社會既定的陽剛特質），都是諮商師與助人專業工作者能夠在診斷以外帶著覺察進行的日常倡議。

指認與命名日常性別經驗與身體的斷裂，以及企圖以諮商和心理治療讓認同和生活經驗一致（congruent），一直是性與性別專長的諮商想達成的最終目標。不論諮商師與案主一起工作了多久，有朝一日案主終究要脫離諮商自行生活，因此發自案主本身的倡議（self-advocacy）成為諮商師想要給案主的「裝備」。
　　
如同學者[2]所說的，諮商師以此為目標進行倡議，在診斷與病理化的醫療模型以外，擁有文化敏感度與社會正義視角的諮商師會希望案主能夠在自己的身體與性別身份中 找到安定感 ，進而形成長期而穩定的充權。

▌註釋與參考資料　　
[1]Rider, G. N., Vencill, J. A., Berg, D. R., Becker-Warner, R., Candelario-Pérez, L., & Spencer, K. G. (2019). The gender affirmative lifespan approach (GALA): A framework for competent clinical care with nonbinary clients. International Journal of Transgenderism, 20(2-3), 275-288.

[2]Bouman, W. P., De Vries, A. L., & T’Sjoen, G. (2016). Gender dysphoria and gender incongruence: an evolving inter-disciplinary field. International Review of Psychiatry, 28(1), 1-4.
　　
文字：鄭育婷
編輯：呂亭儀
製圖：金在柚