［Article Today 008］

跨性別手術不應做為更改性別註記的標準
Transgender Surgery—Not the Benchmark for Gender Marker Determination

Justin D. Arnold, Amy E. Nelson, Erin M. Loubier
JAMA Surg. 2017;152(12):1099-1100.

連結

【概述】
北卡羅來納州立法者最近廢除了眾議院第2號法案，該法案要求跨性別者使用與其出生證明上性別（也稱為性別標記）相同的公共廁所。對於居住在北卡羅來納州的跨性別者而言，該立法的短期解決方案可能是更改法律文件中的性別註記，這是大多數跨性別者在性別轉換期間追求的目標。然而，在北卡羅來納州以及大多數其他州，要更改出生證明或駕照上的性別註記，必須接受過性別重置手術（sexual reassignment surgery），這是一個過於寬泛的術語，通常指「下體手術」（bottom surgeries），例如跨性別女性的陰道成形術（vaginoplasty），或跨性別男性的陰莖再造術（phalloplasty）或陰核陰莖形成術（metoidioplasty）（一種比陰莖成形術更簡單的手術，可將陰蒂延長至 4-5 厘米）。

然而，並非每個跨性別者都希望或在醫學上能夠接受這種侵入性手術。由於缺乏受過完整培訓的外科醫生、相關費用以及關於保險涵蓋範圍的持續爭議，對於那些有意願的人來說這些程序很難獲得。由於與性別肯認程序相關的挑戰，跨性別者的法律地位永遠不應由手術史來決定，這一點至關重要。

【現有證據】
值得注意的是，跨性別相關手術照護的命名正在發生變化。「性別重置手術」（gender reassignment surgery）已經取代了「變性手術」（sex change operation），並且「性別確認手術」（gender affirmation surgery）這一術語越來越受歡迎，因為這些手術肯定了跨性別者一直擁有的性別認同，而不是將他們從一種性別轉變為另一種性別。

目前，一些州和聯邦政府將允許跨性別者更改法律文件上的性別註記，而無需進行性別確認手術，前提是申請人已經接受了合格醫生的「以性別轉變為目的的臨床適當治療」。對於為跨性別者提供照護的大多數臨床醫生而言，這通常意味著患者接受了跨性別激素治療。接受睪固酮（testosterone）治療的跨性別男性通常會在治療的最初幾個月內經歷快速雄性化，包括月經停止、陰蒂增大、臉部和體毛增加、聲音變沉和身體脂肪重新分佈。

接受雌二醇（estradiol）和抗雄激素藥物（如螺內酯spironolactone）的跨性別女性會經歷更微妙且不那麼快速的身體變化。典型的雌性化變化包括乳房生長、睾丸萎縮、體毛減少和皮膚軟化。雖然跨性別激素治療通常會減少跨性別患者的焦慮，但有些人希望通過手術改變他們的第一或第二性徵，以實現完全符合其性別認同的外在表現，同時不幸的是，為了滿足如北卡羅來納州等州嚴格的法律要求。

在美國最大規模的跨性別者調查中，只有12%的跨性別女性接受了陰道成形術，而54%的人希望有朝一日接受該手術。同樣地，在跨性別男性中，只有2%的受訪者接受了陰核陰莖形成術，而25%的人希望有一天會接受該手術，而49%的人不確定，這些統計數據反映了美國約140萬跨性別者對手術的需求不斷增長。在調查中，跨性別人士表示，獲得性別確認手術的主要障礙是缺乏相關知識的臨床醫師，這反映了需要更多外科醫師投入從事這些手術以滿足跨性別患者的醫療需求。

跨性別者同時表示，醫療成本是性別肯定手術的主要障礙，這類抱怨源於這些手術無法被現有醫療保險所涵蓋，我們認為這是美國這類外科醫生短缺的主要原因。

改變正在發生，《平價醫療法案》（Affordable Care Act）中的非歧視條款和第1557節的相關規定是保險覆蓋範圍政策的分水嶺。在沒有保險涵蓋的情況下，很少有外科醫生接受過這些手術的培訓，這一困境與跨性別歧視相結合，導致醫療學術機構不讓受訓人員接受這種醫療照護訓練。許多熟悉性別確認手術的美國外科醫生被迫在國外接受培訓，那些地方強制要求保險涵蓋與性別轉換相關的程序，使當地患者獲得更多機會並降低成本。從歷史上看，在美國提供性別肯定手術照護的外科醫生多在私人診所中，幾乎沒有經濟誘因來培訓其他人執行許多患者願意自費支付的手術。此外，在少數接受保險計劃的外科醫生中，由於低報銷率以及雜亂的事先授權與承保範圍政策，使得他們不願意繼續提供手術服務。

保險覆蓋範圍的差異和爭議涉及廣泛，包括外科醫生、患者、雇主、保險公司（公共和私人）、第三方管理人員和政府監管機構。因為這是一個新興的保險領域，即使是慷慨的計劃和雇主也缺乏針對跨性別的審查流程，這導致保險涵蓋範圍無法一致。通常只有與高度支持的外科醫生和律師一起努力的勤奮患者才能成功地在事先授權和上訴的迷宮中前行，許多保險計劃和雇主仍然排除跨性別藥物和外科照護的承保範圍。各種州級的非歧視保護政策雖然存在，但許多保險公司、雇主或計劃管理人，無論是否有意，都未能遵守這些監管要求。同時，聯邦政府的非歧視條款是時常爭議的主題，這使執法當局的指導不明確，患者缺乏一致的手術保險範圍。

實際上，這些挑戰意味著許多跨性別患者在臨床上可獲得的照護不包括手術介入。如上所述，跨性別激素治療因此被美國國務院、社會保障局和一些州政府視為變更身分證件或駕照性別註記的「臨床上合適的治療」。然而，根據包括北卡羅來納州在內的大多數州的現行法律，若只接受跨性別激素治療將不能變更一個人的出生證明或駕駛執照的性別註記，因此不能充分體現一個人的性別認同。

【結論】
一些跨性別患者，出於身體、精神或其他個人原因，並不接受任何醫療介入，並且可能仍然完全按照他們自我認同的性別生活。醫學和法律界開始承認，這種沒有醫療介入的自決並不能否定患者的性別認同，各州必須取消任何要求跨性別者接受性別重置手術以更改其出生證明或駕駛執照上的性別標記的要求。任何性別註記的法規都必須承認有一系列治療介入措施的存在，包括藥物和手術，並且確定臨床適當性是出自於臨床決策。此外，聯邦監管機構必須落實非歧視政策，並強制為性別肯認程序提供保險，以減少跨性別患者面臨的一些照護障礙。

隨著醫療專業人員擁抱這樣一個事實，即性別肯認照護在醫學上是必要的，並且是跨性別個體的初級和專科照護中不可或缺的一部分，障礙才會消失。這種演變將增加從業者的外科培訓資源，並確保他們有能力提供這種照護。在這樣做的過程中，臨床醫生也能確定由於執行性別確認手術的外科醫生短缺而導致的需求。顯然，「廁所法案」中試圖定義誰是男性或女性的規定性語言是錯誤的且有害的。然而，鑑於當前的政治局勢以及在許多其他州推出的類似「廁所法案」令人不安的趨勢，關於性別肯認的鬥爭仍遠未結束。