全台首例！疑醫療疏失 25人施打未經稀釋BNT疫苗原液 - 生活 - 自由時報電子報

恩主公醫院疏失25人打未稀釋BNT 9人住院觀察、接種作業暫停【更新】 | 生活 | 重點新聞 | 中央...

「新北市衛生局接獲通報，27日上午於鶯歌永福宮疫苗接種站，由恩主公醫院負責進行BNT疫苗接種時，疑似醫療作業疏失，以致於25人打到『未經稀釋的疫苗原液』，市府立即安排觀察他們狀況，目前沒有強烈副作用或異常狀況，同時也通知衛福部疾管署，衛生局即日起停止恩主公醫院疫苗施打作業一週並改善檢討。」

恩主公醫院施打未稀釋BNT 院長道歉：疫苗蓋子脫落誤認 | 生活 | 重點新聞 | 中央社 CNA

誤打未稀釋BNT恩主公醫院致歉！坦承交班有誤釀禍 - 生活 - 自由時報電子報

台灣出現了BNT施打意外 希望都沒事。

BNT150人份給25人施打 中央也震驚 | 生活 | 中央社 CNA

「院方表示，昨天有25罐散裝疫苗，當時部分疫苗蓋子脫落，就誤認為已稀釋，但25人施打後才發現是注射原液；後續注射盒裝疫苗時就依標準作業程序處理。

院方說，昨天立刻召回25人（14女、11男，年齡介於18到65歲）回院，目前無急性副作用，有9人想住院，已安排心臟專科醫師處置。

他表示，接種原液的25人中包含11位男性、14位女性，年齡分布18至65歲間。其中20人已回門診進行相關檢查，有9人同意住院觀察，目前檢查均正常；另5名已聯絡都表示無特別症狀。

這醫院太誇張了吧

院方已成立專案緊急應變小組，對25名民眾進行相關預防性醫療措施，目前有住院民眾接受留院觀察3天，出院後預計每週回診1次進行檢查。

無法留院觀察者，安排門診回診及每天有專人電話追蹤健康狀況為主，除2人於施打處有打完疫苗常見的紅腫外，其他檢查結果一切正常，相關監測將會持續追蹤1個月。」

25人打未稀釋BNT疫苗 專家示警年輕族群防心肌炎 | 生活 | 重點新聞 | 中央社 CNA

25人被打BNT原液 5年輕人列重點觀察 | 生活 | 中央社 CNA

「新北市鶯歌區永福宮接種站昨天有25人遭施打未經稀釋的BNT疫苗原液，國內專家認為，原液BNT疫苗對於年輕人很危險，需要留意是否出現心肌炎副作用。」

新北議員林金結大嫂遭打未稀釋BNT 手腳痠軟無力 | 生活 | 中央社 CNA

比其他疫苗人工作業更複雜！ BNT疫苗接種前稀釋達10道程序 - 生活 - 自由時報電子報

BNT有10道使用程序最繁複 疾管署特別拍片教醫護[影] | 生活 | 中央社 CNA

風靈✢委託消化中 : 真的

【完整公開】LIVE 遭誤打BNT原液 被施打民眾家屬出面

恩主公醫院誤打未稀釋疫苗 家人：不會求償只盼健康 - 生活 - 自由時報電子報

新北爆施打BNT原液 陳其邁：高雄專人專責稀釋 | 地方 | 中央社 CNA

「高雄市長陳其邁說，高雄市要求施打BNT的醫療院所專人專責稀釋疫苗，加強醫院內控，不容許這種情況發生。」

25人打未稀釋BNT 指揮中心：已安排追蹤關懷 | 生活 | 中央社 CNA

未稀釋BNT事件 莊人祥推估個案遭打4倍濃度疫苗 | 生活 | 中央社 CNA

之前疫調也出包 這家醫院怎麼回事

麻的罰跪-妻易毆邱醫師 on Facebook

「▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

--
(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了) 」

9/29

25人誤打BNT原液10人住院觀察 恩主公醫院：監測健康正常 | 生活 | 重點新聞 | 中央社 CNA

25人打未稀釋BNT狀況穩定 專家將討論第2劑施打 | 生活 | 重點新聞 | 中央社 CNA

接種未稀釋BNT原液 莊人祥更正為打入5倍濃度疫苗 | 生活 | 中央社 CNA

9/30

恩主公醫院誤打BNT原液11人住院 2人心臟不適呼吸喘 | 生活 | 重點新聞 | 中央社 CNA

施打未稀釋疫苗 恩主公醫院再增母女2人心臟不適呼吸困難住院 - 生活 - 自由時報電子報

10/1

打到BNT疫苗原液 醫院：仍4人留院觀察健康良好 | 生活 | 中央社 CNA

10/3

恩主公誤打BNT原液 新北衛生局開罰25萬、疫苗照價賠償 - 生活 - 自由時報電子報

前部長傅政華被查 中國司法部：十分英明正確 | 兩岸 | 中央社 CNA

10/4

洗腎患者44人接種AZ疫苗劑量不足 大里仁愛醫院致歉 | 生活 | 重點新聞 | 中央社 CNA

10/5

誤打BNT原液 恩主公醫院獲准恢復疫苗接種作業 | 生活 | 中央社 CNA