就算圍籬擋不住卡車，但如果有，是不是就能降低風險？如果台鐵能落實停工，再做一次覆核，該名司機是不是就不會上山去？如果監造單位能落實車輛管理，平地的工程車，不應該在停工時開上去，那個闖禍的人是不是就不會隨便移動車子了呢？

這些風險管理一點一滴的累積在一起，就能避免危害的產生．

我不贊成林佳龍此時去職，或只是在協助救災，工地安全這一塊的結構問題，我想他再清楚也不過，他應該在監督營造廠是否落實法規以及評鑑機制，下點功夫，再走，也不遲．

此時離去，確實是沒有風險的事，但，並不能降低災難再發生的風險．

太魯閣號被撞出軌事件

先不講陰謀論。今天發生的所有事，我想都是未來工程發包時的新標準。

以圍籬來說，山路施工幾乎都以防範落石為主，而工程車輛週邊的防護跟平地時差不多，頂多就是工程機具的活動範圍用三角錐設置安全區，避免像垂吊鋼筋或吊臂旋轉時波及路過車輛。但幾乎沒有在防止、假設工程車會出事的，因為基本上它就不該有事，它開去工地現場的狀態就是要可以上工。所以今天有個模糊空間，主任單純開工程車去工地但沒有工作，這樣算不算施工。可能算可能不算，不算的機率比較大，但由於是工程車，業務過失是一定有的。這部份還有得講。

另外監工來說，通常政府對發包的態度以驗收為主，例如最有名的陳定南故事，也大都是驗收層面而不是施作過程，工程過程的問題過去都是包商自己負責。以後的監工若要交給政府，那可能得招考更多專業人才，否則沒有足夠的專業人力執行監工。

今天這個悲劇，我的看法很直觀，如果他的手剎車有拉好就沒這些問題了，因為他的工作是邊坡施工，而邊坡工程也快完工了，工程快完工時負責單位抽空去看工地其實也不是太奇怪的事。

但現實中車子滑下山坡，而他卻說他有拉手剎車並在輪子下墊石頭，這件事不對勁，一般手剎車夠力的話是不會墊石頭的，每個開車的人都該對他的車子車況很熟，更何況是主任。只有一個可能，這車子太老舊，手剎車早就軟掉了也沒去修，反正平常停在平地車子不會跑掉就好了。而過去林佳龍要把老車汰換時，這種車就在汰換範圍，卻被民間抗議最後延後，就像現在的環團要搞公投一樣。

今天因為他一個手剎車問題，我們要檢討到一堆額外的東西，我是覺得很像環團在搞的反三接一樣，我們要去作更多複雜又麻煩又不一定適切合用的措施。問題只怕一個接一個。

林默 : 我懂你的意思，不過這等於導向天災或者意外，但這是十足的人禍，如本文所述，風險的概念是降低，不是追求完美的零風險，以此下各種禁制去希求完全的安全，這並不切實際．
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然而，誠如一點疏失而導致龐大的禍害，其實只要「多做一點」，就能影響這次災難的損害，所以，神父並不是指台鐵要完全負責監工責任（事實上有監工單位），但就如同在你家施工，你本身也會去注意一樣，何況是在隧道的邊坡工程，台鐵本身就有派人監護軌道的機制，重點施工路段加派人力，這應該不需要消耗龐大成本，或者請廠商停工的時候，多打通電話告誡不要去工地現場，工地主任單獨過去，工人不在現場，這就是少了警戒的風險時刻．
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另外，圍籬縱使無法擋住工程車，但至少能一定程度減少衝擊或改變方向，有總比沒有好，說白了，就是能爭取駕駛反應的時間．
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找一個最小咖的出來坦

林默 : 國外的鐵路工程施作是否會在風險路段省略邊坡圍欄？我覺得這有個盲點，那就是我們提到預防，不是做到何種程度才完美，而是是否要多做一些，就能降低風險，系統性的問題並不是要做到變動整個系統，而是在細節加以改善，政府發包工程並不只有驗收而已，還有在施工過程中盯營造廠是否有按設計和法規施工的相關評鑑，在國外就是所謂的防呆，此次事件並不是單純的手剎車沒拉好而已，而是車子根本不該出現在那個位置，我們不會寄望下次高風險路段的工程車，得仰賴司機拉不拉手剎車，因為隨時都有可能會忘記拉．
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在外國，車輛或者機具以及材料擺放的位置和存放都十分重視，此次事件即是機具未依規定停好，以及工地管理不完善，這都是可控的也不需要大量的成本或什麼根本改革，或者是做到每家工地都必須用高規格，至少，在負責鐵路工程的這塊．

台鐵本身擔負的巡視責任，選擇廠商的責任（這個廠商前科累累），然後是監工單位（非台鐵，外包），能加強到什麼程度，這跟風險管理的概念有關，而台灣長期以來，通常忽視這方面的人才，如監造人員和公共工程品管人員，這類安全主管在歐美受到重視，在台灣似乎被廠商當作花錢而請來推責任，這就不是什麼高難度改革問題，而是要不要做的問題而已，這件事手剎車我認為還在其次，這人有前科卻身兼工地主人老闆承包商，然後又能開工程車，但行為表現像個外行，這就是系統中的問題，然後，工地主任理當是對工地安全最重視的，卻成為肇事者，然後工人不在自己卻跑上山，顯然他根本不能勝任，這個就是ｃｏｓｔ　ｄｏｗｎ而不注重風險管理的結果，ｂｒｏｔｈｅｒ．

lley :

其實是整個工程界的問題

事件調查告一個段落林就可以辭職了，之前就幹不好，不用期待他改革，不如交給新上任的人來

沒錯，一個重機具的擺放位置很重要，所以車子不只不該停在斜坡，更何況是靠近斷崖側的斜坡，而且車子的剎車還是爛的。這就是問題本質的地方。

因為他作了不該作的事，我們就該在不該作的事的這些基礎上，再去設定更多像增設圍欄的減傷措施嗎，我認為這非常不切實際，就如同公投後可能要把天然氣接受站設在東海岸再拉管線跨過中央山脈供應到新竹一樣最後只會淪為紙上作業。今天他把車子停在那裡我們就要增設圍欄，明天他不停車了改學猩猩用盪樹枝的，我們難道要改成綁幾公里的安全護網嗎。

至於為何我把重點放在手剎車，是因為這輛車太老了，根據網友肉搜的資料，是1994年產。已經快30年的車了。在事發第一天的新聞訪談，有人說他們之前在那裡施工時也都是這樣有位置就停，沒發生過什麼事，我想可能因為現在我們看到的那些可停車的空地，過去全都是施工場地，不完全都是可以停車的地方，所以他們都亂停，不過剎車都正常，停得住。

到今天為止，承包商這樣便宜行事的心態在台灣比比皆是，車子能用就儘量用。這種車子當私家車就很勉強了，實在不該用在工作上，因為會大大增加職業風險，但以營利角度來看生財工具的這些人，會更難把心思用來保養它，所以這種老柴油車手剎車爛掉的狀況也一樣比比皆是。他才會在輪子墊石頭。

林佳龍之前汰換老車（以改善空污之名）卻被大力反彈說政府擾民。若人民想繼續用老車工作，就該把老車照顧好，而不是讓它成為炸彈。

另外講工程發包的推責問題。其實發包一定會造成責任外包。若不想造成這現象，前面所說，公務員招聘就得招收更多相關知識者，但工程項目之多，勢必越招越多，已經有發包的事實上會增加造成不必要的人事成本。不如選擇信賴承包商的專業，畢竟本來就不該把不信任的廠商列入考量。例如說這個邊坡工程有延期，理由除了幾次連假疏運還包括工法的改變。工法的改變是否連帶的安全問題，政府單位該怎麼審該介入到哪裡，以BOT的性質，我相信會在確認為工程必需的原則下選擇信任廠商，工程作好就可以了。

淺談工期展延之申請要件及應注意事項（台灣） | Lexology

目前媒體與網路不斷的想挖出廠商的黑歷史，如果想調查是否有官商勾結之事是無所謂。但若是想加重清水斷崖這件事的強度，我看是意義不大。若非是預謀（陰謀論），這只是台灣勞工界常見的心態所造成的意外。

剛剛在fb看到兩個貼文。

其一，事故後，救災現場車輛依舊停在斜坡。

我不綠，只是堵藍 - 要膠小編也可以超膠 要不要看事故發生後 有幾輛車還是停在斜坡上面 阿就方便阿!淦!

其二，日本人除草時背後加設防護網。

Shen-Horn - 我記得上次去某植物園剛好遇到除草，然後除草的工人邊除邊跟我講話，也沒有把除草機停...

第一。我不認為該怪罪現在還停在斜坡的車。與其說斜坡該不該停車，不如說車主要清楚車子的狀態，並且要確保其狀態安全無虞。所以去駕訓班考照時，若是學手排車，教練多半會提醒如何斜坡起步，而有經驗的司機會說停斜坡時車子該入檔或前輪打橫甚至放輪檔。什麼方法都可以，總之是車主自己的責任。

其二，日本除草工程的護網，這是施工者自己準備的東西。台灣平常也有，例如吊臂車會在工作區放三角錐。不過通常台灣是在平地、都市施工才會特別注重額外安全，偏遠地方只有基本。這在哪裡都一樣。

總結，我不認為社會該追究自己的責任，而是承包商在其專業角度時，他該作的事就要作好，而不是社會要把問題攬在自己身上，不然給別的包商作就好了。

另外有件事要釐清。包商業務過失跑不掉，但他開工程車去視察卻只停車沒施工，這樣算不算「施工狀態」。對包商來說結果應該沒差別，他已經身敗名裂了，但對發包單位會有問題，因為這等於廠商違法，那政府就有連帶責任。

每個角色把自己的責任界定好，就能知道自己該作的事作到哪。一方面也不需要無限上綱，一方面若要修正缺失（灰色地帶）也才有進一步定義的空間。

林默 : 「因為他作了不該作的事，我們就該在不該作的事的這些基礎上，再去設定更多像增設圍欄的減傷措施嗎，我認為這非常不切實際．」

我覺得這就是盲點所在，正是因為他做了不該做的事，才需要在這些基礎上增設防護措施，或者進行系統改革，「基本上他不該有事」，你的前提才存在，但是他現在就是發生事故，而且事關５０條人命，所以「過去假定他不會有事」這就已經是不符合現實需要了，我們不會在出了車禍的道路上不加裝警告標示，而理由是「以前沒發生過車禍」，或者想像加裝警告標示是什麼繁文縟節或行不通的東西，重大車禍已經發生，再來向民眾交代「這是他做了不該做的事」這才是不切實際的，以此邏輯，道路交通安全的發展，都沒有成立的必要，因為正是發生過從前沒發生過的事，或者有人做了不該做的事，鐵路安全網才會依此建構起來．

林默 : 用環團反三接的例子，我認為並不洽當，因為我們是講牽涉到生命安全的東西，例如環團今天保護的不是藻礁，是人命，你舉的「因為特殊例子而改動往常既有系統」就不適用．

再者，正是因為便宜行事的包商比比皆是，所以才不能以「選擇信賴包商」，或者發包出去就不用管安全的問題，台鐵只要獨立行事就好，這才是事故造成的主因，因為台鐵這樣的行為是不正常的．

以高鐵或者國外為例子，他們也有軌道工程，但是他們對於路線淨空、邊坡防護乃至於異物入侵，都有相應的防衛措施，進入工地前一周，高鐵必須審核名單，高鐵人員也會在現場確認身分，甚至進行教育訓練，針對施工計畫必須提出可能造成的危害相關的防護計畫，台鐵卻無，換言之，同樣一批文化包商，進入高鐵施工跟進入台鐵施工，得到的結果就不同，這就是差異，這明顯就是風險管理問題．

這不需要額外增加人力或者成本，而是如何制定管理策略，說白了，台灣現在已經是文明國家，鐵路系統卻彷彿第三世界，這就是長期把不正常當正常的結果．

台鐵本身就具有「保護鐵路安全」的責任，這是一個鐵路局當中基本中的基本，但在這事故之中，彷彿因為包商沒剎車，這個東西卻被直接省略掉，我認為這是因噎廢食，就算台鐵的責任成功移轉好了，全民搭台鐵出事的風險依舊存在，今天就算一隻猩猩闖入鐵軌台鐵也會有相應措施，但工程車一闖入，卻因為害怕究責所以切割責任連基本都不做了，這只是愚民而已．

鐵道安全的措施，不是那土法煉鋼的簡單思維，例如全線設防護網，以高鐵為例子，他們有天然災害警示系統，偵測邊坡、落石坍方等情況，台鐵卻只靠人力，工程方面，工地旁加裝ｒｃ混凝土，阻擋掉落物，這些都屬於「本來應該有卻沒有」或者是「符合實際要求可以做到」，

而非「不符合現實」，總而言之，如果每家鐵路相關工地有設圍欄，台鐵卻沒有，「難道改用猩猩用盪樹枝的，我們難道要改成綁幾公里的安全護網嗎」，用這說法，我覺得才是不切實際的，這就像如果有人請你撿地上的垃圾，回答「難道你要我發明高超的撿垃圾機器撿全台灣的垃圾嗎」這顯然是牛頭不對馬嘴．

社會追究責任是必要的，正是因為追究責任，才能發現問題，解決問題，沒有責任就不會有人去做，這是人性，包商是賺錢的行業，接政府標案也是為了營利，如同你請水電師傅來維修水電一樣，你沒要求師傅不會幫你做，出了問題你不反應師傅也會當沒問題，而如果東西被修壞掉，或者掉下去砸傷人，師傅第一反應是會烙跑，然後由你自己負責，這道理台鐵對承包商是一樣，全民對台鐵也是一樣，ｂｒｏｔｈｅｒ．