閱讀摘錄
《凝視死亡：一位外科醫師對衰老與死亡的思索》
Being Mortal
Medicine and What Matters in the End
原著：Atul Gawande
譯者：廖月娟

死亡不代表誰失敗了。死亡是正常的。死亡也許是敵人，但也是自然秩序的一部分。我知道這些抽象的真理，但不曾面對死亡的真面目。是的，人終將一死，每一個人都不例外，包括我眼前這個人，我負責照顧的這位病人。

如果我們不願坦然面對衰老與垂死的經驗，必然會活在痛苦中，無法得到基本的慰藉。要是我們不知道如何善終，那就只能讓醫學、科技和陌生人來操控自己的命運。

死亡往往突然降臨，讓人措手不及。眼前的路明明又平又直，怎知前方就是死亡的懸崖？

死亡很普遍，常驟然而降，不管你是五歲還是五十歲，都有可能突然去閻王那裡報到。是生是死，就像擲骰子，全憑機運。

人難逃一死，最終會死於某種疾病或意外。儘管如此，醫學還是一再幫我們把死期往後延。就算是無可治癒的癌症，在確診之後，經過治療，還是可能長命百歲。得什麼病，就對症下藥。很多疾病的症狀都是可以控制的，讓人得以恢復正常生活，不覺得自己是病人。然而，雖則疾病的腳步漸緩，還是持續前進，就像夜間在邊界偷襲的軍隊，在黑夜的掩護下悄悄行進，終有一天會露出猙獰的臉孔，攻打你的肺、你的腦、你的脊椎。這時，你的身體已抵擋不住，兵敗如山倒，不久就向死神豎白旗。

很多慢性病都是可以治療的，罹患這些疾病的人，生命軌跡不是平平的一直線，然後陡降，而是像崎嶇下行的山路，忽而上升，忽而下降，但終究是逐漸往下：

其實，死亡通常不是某一種病症造成的，而是身體系統的毛病不斷累積，儘管經過修補、維護，最後還是因為狀況百出，問題盤根錯節，到無可彌補的地步，身體就此停擺。

翻開人類史來看，各年齡層都有死亡風險，不一定衰老以終。如蒙田在十六世紀末的觀察：「老死非常稀罕，不但不自然，甚至可以說是最後、也最極端的一種死法。」今日，全世界很多地區的居民平均壽命已逾八十歲，與古人相比，皆是長壽的異數，早已超過原定的死期。因此，我們研究老化，其實是要了解這麼一個不自然的過程。

人的本能就是想要迴避衰老這個事實。
對老化而言，即使採取眼不見為淨的策略，日後還是必須付出很大的代價。不願及早面對老化的事實，將來就更難適應。的確，老化是每一個人必經之路，但我們也能使這條路走起來不那麼坎坷、痛苦。

醫師的工作在於維護病人的生活品質，主要包括下列兩點：一是讓病人免於疾病的折磨，另一則是讓病人保有足夠的身體功能，積極參與各種活動。大多數的醫師認為：自己只要為病人治病就好了，其他的與他們無關。如果真的與醫師無關，可是病人一天天變得孱弱，最後只好送去安養機構，是誰的責任呢？醫師可能會辯說，這又不是醫療問題，不是嗎？
對老年醫學科醫師而言，這正是醫療問題。儘管身體與心靈的老化無可避免，還是有因應之道，至少可以避免一些最糟的結果。

衰敗像蔓藤，悄悄爬滿我們的身體，日復一日，只是很難察覺出來，因為你會慢慢調適。直到有一天，你突然發現，身體即將傾頹，危在旦夕。這不是摔倒造成的，也不是車禍，而是你被蒙蔽已久。

老人說，他們怕的不是死亡，而是死前的種種──失聰、喪失記憶、失去摯友，以及不再能夠像以前一樣獨立過活。

年老是一連串的失落。

「年老不是一場戰役，而是屠殺。」──Philip Roth 《Everyman》

「如果我明天死了，這一生也算了無遺憾。能做的，我都做了。我想做的每一件事，也都完成了。」

這個世界是怎麼了？為什麼我們晚年不是必須把所有所有的控制權交出來，就是只能自生自滅。

她覺得自己就像囚犯，因為年老而被關進這麼一座監獄。

監獄和養老院有一些類似的地方。除了收容所，軍營、孤兒院、精神病院也都屬於與世隔絕的「全控機構」（total institution）。「在現代社會，每一個人睡覺、遊玩、工作都在不同的地方，有不同的夥伴，監督者也各有不同，這些活動都不是按照一套理論性的計畫而行的。」反之，全控機構則打破這些生活區的劃分：
首先，日常生活的所有活動都在同一個場所進行，而且監管者完全相同。
其次，日常活動都得和一大群人一起做，每一個人得到的待遇都一樣，必須一起做同樣的事。
第三，所有的活動都根據規劃嚴謹的時間表，一個活動做完，接著是下一個活動，這一系列的活動都是由一群管理者正式制定、實施。
最後，各種活動總和起來是為一項計畫，這樣的計畫乃是為了實現管理者揭櫫的機構宗旨。

儘管養老院在安全和照護方面已有長足進步，但是，似乎一旦我們失去身體的獨立，就等於失去自由，人生的價值也沒了。

生在現代社會，我們生命最後一個階段大抵如是，然而只要我們還沒到一定歲數，都不願去想這件事。為了讓醫院病床空下來，救治需要治療的病人，或是減輕家庭照顧長輩的負擔，養老機構應運而生。但我們未曾從老人的觀點來看，因此不知道他們最想要的是什麼；也不知當我們衰老、病痛纏身、凡事都得依賴他人之時，要如何才會覺得人生是值得活的。

他說，他真正害怕的不是死亡，而是一個人孤零零的死去，身邊連一個人都沒有。

看起來，任何一位老年人一旦衰弱到生活無法自理，似乎就從此與快樂絕緣。

如果我們已經衰老，生活無法自理，必須靠別人來照顧自己，這樣的人生如何讓我們覺得值得活下去？

只要你曾有瀕臨死亡的經驗，就會以全新的觀點來看人生。

我好像突然在人生軌道上停了下來。當我想著那些本來認為重要的事，才發現，現在我的看法已經截然不同了。

Socioemotional selectivity theory
我們如何利用時間，取決於我們覺得自己還有多少時間。在你年輕、健康的時候，你認為人生的路還長得看不到盡頭，你一點也不擔心自己會失去能力。有人會告訴你這樣的話：「這個世界完全在你的掌握之中。」或是「只有天空是你的極限。」為了更光明的未來，你願意投資多年時間，以培養自己的技能並尋求資源。你躍入知識和資訊的洪流。你寧可擴展人際網絡，也不想和媽媽出門逛街。如果你的人生還有很多個十年，你最渴望獲得的，莫過於成就感與創造力的發揮，即馬斯洛金字塔頂端的「自我實現」。然而，如果人生的地平線變近了，你發覺你在世上的日子不多了，而且充滿變數，你就會專注在現今，比較重視日常生活的小確幸和身邊的人。

在生命變得脆弱之時，人們的生活目標和動機會有極大的轉變。造成這種轉變的是看事情的角度，而非年齡。

有人知道生命轉瞬即逝，有人則認為人生還很長遠；而了解生命短暫的人，有著眾人皆醉我獨醒的痛苦。
死期的迫近會讓一個人的慾望重新排序，而這些慾望不一定是難以滿足的。

一個人不久於人世，他所需要的就是能覺得舒服一點，有人陪伴，幫他完成最卑微的目標。

「我們自己最重視的是自主權，可是對所愛的人卻最看重安全。」我們為父母設想的許多做法，是自己絕對不會接受的，因為會侵犯到我們對自我的感覺。
「如果老人把決定權交給子女，他們自己也有責任。老人會這麼做，一方面是擔心自己因衰老無法做出正確決定，另一方面則是親子依附關係使然。老人就像是表態：好，現在就由你們負責囉。」
「很少做子女的會這麼想：這地方是媽媽想住的嗎？她真的喜歡嗎？大部分做子女的都是透過自己的想法來看父母的需求，心中想的問題變成：如果我把媽媽送到這個地方，會覺得安心嗎？」

一般老人多半只能住在養老院，活在制度化的管理之下。諸多難解的問題中，能得到關注的唯有疾病。在那裡生活固然安全，但也空虛，一切需要或渴望都是奢求。

「我只是不在乎被人拒絕，這樣才能成為優秀的推銷員。你必須不把被拒絕當一回事。」

「文化是共同習慣與期待的總和。」由於習慣與期待的影響，日常規律與安全要比生活品質來得重要。

「文化常是靜滯不動的，這就是文化的特質。歷經幾百年、幾千年不變的，才叫做文化。往往創新在孕育之初，已遭到文化的扼殺。」

我們可為老人找到生存的理由。就算是嚴重失智、失能的老人，也能擁有「有意義、快樂而且滿足的人生」。說來，如果要衡量人生能有多少價值，的確非常困難，不若計數老人還有多少日子可活、或是可減少多少種用藥那麼簡單，然而還有什麼比找到人生的價值來得更重要？

我們只求能成為自己生命故事的作者。這樣的故事峰迴路轉，變化多端。在人生的歷程中，我們或許會遭遇種種無可想像的困難。我們關心的東西和慾望也會改變。不管如何，我們只想擁有「依循自己的個性和信念，來塑造自己的人生」的自由。
這也就是為何身體和心靈的背叛是最可怕的折磨，因為我們的個性與記憶將因此遭到消滅。生存的戰鬥就是為了維護生命的一致，避免今日之我與昨日之我斷絕，或是有別於自己想要成為的那種人。疾病和衰老使這場戰役變得十分艱苦。

「我們一定會想出辦法的。」
「我們會設法繞過各種障礙，我一定會盡力去克服難關，超越限制。」

在這個世界上，有人能改變想像。你會發現，他們就在你意想不到的地方。

我們希望有所選擇，但做選擇的人往往不是我們自己。其實，我們常無法自己做選擇。我們會不斷回到原始的心裡設定，也就是採取行動，修補缺損，去除障礙。然而，除了身陷積極治療的迷思，我們到底能否找到出路？

簡單來看，醫療主要是為了對抗疾病和死亡，當然這是醫療最基本的任務。死亡是我們的敵人，但這敵人是個狠角色，最後必然會獲得勝利。因此，就一場注定落敗的戰爭而言，你不需要那位堅持打到所有將士都陣亡的卡斯特中校，你需要的是敗而不亂、能把損失減到最低的李將軍──能攻下的，他就進攻，該放棄時，他就投降，不作無謂的犧牲。

人生是一連串的選擇。即使已經做了正確的選擇，接著還是必須面臨更多新的選擇。

對人類而言，人生之所以有意義，是因為人生是一個故事。這個故事是完整的，有高潮，也有驚喜。如果把人生切割成無數個一分鐘來看，從這每一個微細的切片，並不能看出存在的意義。看起來快樂的人生也許是空虛的，而看起來艱難困苦的人生則可能是偉大的。人活在世上，不是只為了自己，還有崇高的目的。「經驗的自我」沉浸在每分每秒的過程中，然而「記憶的自我」才知快樂的峰頂與悲慘的谷底在哪裡，也了解整個人生的故事。

「Variety is the law of life, as no two faces are the same, so no two bodies are alike, and no two individuals react alike and behave alike under the abnormal conditions which we know as disease.」──William Osler