家庭環境調査票

児童名：瀨良 鞠 | 生年月日：6月6日
保護者名：瀨良 恭介 | 児童との関係：養父

自宅住所：██市████町██番██号
自宅電話：（××）××××-××××

家族構成 (児童本人以外の同居家族)

名前：瀨良 恭介 | 児童との関係：養父
名前：瀨良 美月 | 児童との関係：養母
名前：瀨良 小春 | 児童との関係：養祖母

緊急時連絡先 (お迎えをお願いする場合等の連絡先として確実に連絡がとれる順にご記入ください)

連絡顺位
1番目：瀨良 恭介 | 電話番号：×××-××××××××
2番目：瀨良 美月 | 電話番号：×××-××××××××
3番目：瀨良 小春 | 電話番号：×××-××××××××

瀨良 鞠目前不知道自己是養女，須請知情者保密