10月份工作日誌
決定每個上班日下班撥一些時間整理一整天經歷的事情
預計未來工作日誌會放在噗浪，內容會有很多晶晶簡寫跟我流說法，可以視作我的碎念噗然後靜音
當然也可以自由插樓一起討論工作的事情～
盡可能不是情緒性抒發，主要是討論工作流程、疾病、case的了解等等
哇啊啊可以整理思緒又可以保卡馬簡直一舉樹德科技大學耶

他傷到了哪裡？—>他會有什麼表徵？(傷到脊髓＿段，所以手/腳不能動、疼痛或無感、大小便不能控制；傷到腦＿區，說不出話、吞嚥/構音困難、半側偏癱/肌肉控制有問題、情緒認知異常、感官異常)—>他現在的問題？從ADL想，
要吃飯（認知到要進餐、手部肌肉拿餐具、吞嚥功能完備不嗆咳）
要上廁所（感覺得到便意/尿意、可以表達想上廁所、有足夠肌肉活動力去廁所、可以控制大小便、可以排乾淨）
要整理儀容、維持身體清潔（可以分辨衣服穿法，可以運用大肌肉完成洗澡、穿上衣服，可以用小肌肉做細部動作e.g.扣扣子、繫鞋帶、擠牙膏、刮鬍子、梳頭髮）
轉位、行走、樓梯（控制平衡，控制大肌肉跨步、關節穩定、使用輔具的熟練程度）

ADL需要協助的情況下，他卡在哪一個部份過不去？
是PT/OT/ST/心智，哪個可以介入的問題？

哪些會造成他在回家上的障礙？
e.g.家有樓梯上不去、沒有人可以幫照顧
考慮他的復健潛能，如果他還可以練到某個程度，可能就不會這麼快放他回家，而是推薦他還可以去別的醫院排床，繼續在醫院做復健恢復到一定程度再考慮回家
復健潛能？
端看於病人生理的潛能、家人周圍支持系統、病人本身的復健意願。
好比12-1的SCI雖然讓他雙下肢張力強且只剩3-3+，但是他的雙上肢還可以5，加上未來會照顧他的是身型嬌小的媽媽，對媽媽來說他實在是太大隻了，很難轉位，而且病人本人才三十幾歲，還有工作的考量，過去是在搬重物做粗活的，現在下身不能活動的話工作要做什麼？或許可以練習上肢肌力，以代償下肢不能自由活動的轉位坐起，以及工作功能。

如果他沒有更多的復健潛能，就要思考一下那要怎麼樣讓他平安的回家？（或是也可能去機構啦）
家裡人有什麼想法嗎？要去機構，那找好了嗎？要回去住，那誰照顧他，家人還是外傭？
還要思考這個照顧者的skill夠不夠，或他的身型可以承受回家的照顧工作嗎？行動上可不可以負擔？

平安的回家還要可以代償他失能的部分，如果還是只能一直躺床，那就要想床的事，他家的床怎麼躺、需不需要買電動床？
如果他要帶管子回去，他有地方可以換管子嗎？平常的清潔skill夠嗎？家裡東西準備好了嗎？
如果他需要活動上的輔具，知道去哪裡買嗎？會用嗎？
如果家裡需要改造，OT老師的建議？開始施工了嗎？長照的地方可不可以cover一些經費（如果他符合長照身份的話啦）？
之後後續的醫療活動，像是門診回診、復健，會是誰帶？有沒有交通上的困難呢？

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SCI病人在來復健科前可能經歷的事情
檢查
CXR（快速看骨頭），Spine CT細部看硬組織，Spine MRI看軟組織（脊髓壓迫、受損、出血）
治療
椎管壓迫：先decompression(Laminectomy, Laminotomy)再Spinal instrumentation, 用pedicle screw固定、
脊椎滑脫：Spinal fusion
因為受傷了會腫起來，使用Solu-medrol，強力消炎、促進神經恢復

10/3
10-2交班單上呈現持續有流口水情形，評估restroke：要和過去幾日的狀況相比
發生了facial palsy, 四肢無力癱軟, 言語, GCS, 精神狀況？
16-1睡眠斷續、不睡，使用seroquel。
雖然是知道使用它的副作用，可是為什麼會從seroquel用起，而不是先考慮其他的藥物？
18-2視神經脊髓炎。可能是感染、自體免疫引起，造成視覺障礙、周邊麻刺感、癱軟無力、尿滯留，可能其他自體免疫疾病併發，容易復發，以類固醇治療，或行血漿置換術。
18-3多發性硬化症。自體免疫導致去髓鞘化，神經傳導異常，感覺異常、眩暈與平衡協調障礙、痙攣、排尿功能異常⋯⋯以免疫抑制治療，復健避免過度勞累。

10/4
10-3為什麼ICP畢業了之後還會餘尿成這樣？？？說是因為要重新調藥，因為斷續所以開Oxbu結果變成餘尿太多。當時應該要了解他的尿尿分布型態，晚上尿了多少、一個白天尿了多少、喝水了多少、大概都隔多久尿一次。事後再去想，其實就是BPH太嚴重才會斷續分期付款，但是裡頭殘餘太多的狀況要怎麼辦呢？也不能一直用Wecoli把它擠出來啊？這樣膀胱久了容積會變小欸

EMG肌電圖
1 針插入肌肉測量電位變化，測定有沒有肌肉強直、肌萎縮、肌纖維化。
2 自發電位分析，測定有沒有trigger point、denervation後過度敏感，分析肌強直、神經病變（退化性神經病變、去髓鞘化、顫抖（巴金森症）、痛性痙攣
3 運動單元電位分析，如果有神經病變則不會遵守一般的時間加成、空間加成，也可以觀察神經在損壞後再生的側枝發展

NCV神經傳導速度
給神經一個電刺激，感覺神經放一點測量，運動神經放一遠一近測量。從給予刺激到測量點接受到訊號隔了多久，取決於髓鞘化程度、神經膜興奮程度及傳導度，
如果去髓鞘，傳導速度會變慢，如果是軸突病變，傳導的振幅會降低。

10/5
18-1 橫斷性脊髓炎。有六成不知道原因，另外四成可能有自體免疫疾病造成，可能會癱軟，溫痛覺消失，特徵是對稱的發生，也有大小便不能控制的問題。治療方法有免疫抑制、血漿置換術。

穿著副木的必要性
中風後的病人因為神經支配肌肉的能力下降，所以可能無法正常控制行走時的肌肉，造成拖足（走路的時候腳趾頭不能離開地面），或是因為肌肉張力太強，不能正常執行行走功能及維持平衡。
後置性AFO
從後面支持踝關節，可以預防垂足
前置型AFO
固定在腳踝前方，可以保留踝關節策略（調節肌肉步態）
注意事項
副木有厚度，因為要穿鞋子練習，中間又要再多加這一片副木會壓到腳，應該要買大一號的鞋子，練習完要檢查皮膚有沒有壓傷，如果可能是製作形狀不合就需要修改副木。
副木不能一直穿著，最多只能穿兩個小時，之後要休息三十分鐘。

case conferance上可以提什麼問題？
想要ST老師回答的：在病房吃東西的狀況，可以嘗試近一步的餐嗎？
想要OT老師回答的：照片如果已經給老師看過了，有沒有什麼建議？
想要PT老師回答的：（先聽他現在上課在用的輔具）還沒要出院的，病房要不要練？要出院的，有沒有什麼出院的買輔具建議？
想要醫師回答的：（大概用聽的就好了）出院日、想要練到什麼目標？

檢討工作的流程
早上出去前（8:00以前）
出院的東西備好（簽收本、預約單、出院藥、提醒單，先簽好跌倒單）
確定車上什麼都有了（藥碗切藥器、自備藥、藥杯小袋子、藥盒、如果有換藥，足夠的棉棒、如果有隔離，隔離衣、手套號數確認好）
手機帶著
確定都知道病人上課時間、有沒有要帶上課
（假設有新病人初評、固定時間出來，要寫紙條）
如果要接新病人，看情況可以先拿好床的東西

早上第一趟（8：00-9：30）
先看誰最早上課，先去那裡。不穩定的先去。如果同時，先去要比較久的（因為要弄到可以去上課比較麻煩）。
告知上課時間，V/S、給藥，有在記尿或輸出入的，先看早上吃喝怎樣，尿尿怎樣；有疼痛問題的，先評估。
管路一起弄好省一次工！時間允許的話可以先換傷口。
有NG的了解什麼時候灌的，推斷消化得好不好
好多東西要評估哦，喝水、皮膚、精神狀態、便秘腹瀉、有痰⋯吃飯吃得怎麼樣，不怎麼樣是為什麼⋯⋯都要評估
快出院的，有很多準備要做，如果家屬在就直接問，如果不在，問問什麼時候來。
有抽痰的，要換水。
然後趕快讓出院的出院結帳好

第一趟之後（9：30-10：30）
看來是可以爆趕紀錄的時候？實際上還可能因為要接新病人必須電話交班
無論如何一定要在10：30以前交完班讓新病人來
鋪床、換藥、看上課

早上第二趟（10：30-11：00）
看看有沒有要給藥的。
OPD可能病人已經來囉，可以先接病人

讓我很頭痛的尿尿病人
先知道他早上幾點掃的？漲尿快嗎（多久會尿一次）？推估一下大概3、4小時都沒叫我掃（都沒尿的意思？）會是幾點，那那時候就要掃了！

讓我很頭痛的檢查病人
做X光我可以控制時間，像是上課之後去，可是有些檢查on call就無法了，有些會卡到上課時間，就要跟老師請假。如果是侵入性檢查或手術打電話來的就要寫本子紀錄，而且檢查要帶病歷，如果是隔離要準備枕頭套、隔離衣跟手套。
記得點接收病人

中午（11：00-12：30）
前面可以先把新病人接一下但是不能超過十二點
十二點去要灌奶的病人，給藥順便弄好，再去其他人那裡把一點的藥給掉
最好該休一下（12：30-13：00）
回來把藥給退了，自備藥放回去，車上的東西歸位，簽跌倒單
case conference（13：00-13：？）
下午的V/S（14：00-15：00）
量起來！順便連I/O一起完成，問病人上課的狀況。一樣要注意病人上課時間有沒有要先量的。
整交班單（15：00-15：30）
看一下檢查結果，照會（可以的話早一點先看，還可以問醫生有沒有做什麼改動）今天做了什麼上了什麼課，改藥或處置
跟醫生對新病人的ADL MP BS，整上交班單

10/13
綜觀：病人發燒、病人上課未到（發燒）未請假、嘔吐、尿不出來、心跳又到130忘recheck、新病人大床來、傷口沒全打開看
10-1 早上8：45有課，忘follow，大夜班已有在燒應該先看這床。狀況不好應先請假。
發燒的評估，V/S、他吃東西嗎？嗆到嗎？喝水夠嗎？UTI?吸入性肺炎？
想吐的評估，他剛剛做了什麼（轉位）、他多久以前吃東西的、吐了什麼，衛教坐姿不要嗆咳、口腔清潔
餐間補水，考量有心臟問題先問住院醫師，沒有特殊限制，奶量1500一餐50額外餐間加200總共加800水

10-2訂奶的事情，可以先給奶資訊不用我們幫訂
10-3今日加上minirin，前面已經用藥控制不錯了為什麼現在要再加？病人夜尿的情形應先評估在跟醫師討論還要不要這顆藥。心跳快的事情，因為早上醫師表OBS就放出去上課，下課應該要再recheck病人心跳（10：20課，11：00去量），然後應該要跟老師說有這個問題，讓老師評估運動強度要不要做調整。
12-1新病人，有肝硬化問題，腹圍跟體重的醫囑，應該確認病人是不是有腹水或其他考量而做。所有的傷口跟壓傷跟IAD都應該重新被打開看過留紀錄。奶改bolus的目的是防復健時嘔吐，注意消化狀況。日夜顛倒的評估，衛教照顧者增加白天活動量。

10/15
去做檢查、病人有身體狀況不能上課要跟老師先請假
8-2臨床路徑，確定填完同意書沒有遺漏、項目沒有錯誤，應跟醫師討論上面施作內容（EKG, U/A）需不需要完成，手術部位預備？排程？帶propofol
10-2管灌奶資訊，出院後想要在馬偕復健前先在台大復健後銜接，病摘（非正式、正式），ST老師說精神差，探究病人精神差的原因（夜眠？）
10-3原本要簽biopsy同意書，沒遇到病人，應知道是誰來請簽名，告知醫師病人上課時間避免撲空
12-1今天沒有做到sona跟換藥，I/O也沒有追好（應盡到告知義務）。醫師改order，除了問醫師開order的原因，也要自己想想有沒有這個必要？現在開是合理的嗎？
新病人order也是一樣，有必要的才留下，沒必要的就D掉

12-2希望之手到底是什麼？跟他的OT沒有關連的話沒有不上的理由啊
12-3討論排床，有排有機會，多排幾家總是好的，不能回家的原因是因為家裡沒準備好，可是上下樓如果有爬梯機，那現在有外傭回家最經濟，要去機構？

10/16
8-1 global aphasia, left MCA infarction, (right)hemiparesis, 為什麼左側肌力也差？
可以obey instruction, 仍還是global aphasia?
8-2送cath room, 帶propofol:鎮靜onset快，藥效消退也快，20mg/kg/h，一支200mg，啊罵50公斤，10支只能撐兩個小時，手術時間大概1-3小時。心導管室要帶著Cefa。確認臨床路徑東西都填了，同意書都在，帶著病歷、藥物，交班。轉床後交班。提醒書記床及枕頭要叫傳送送回。
12-1高血鈣：造成意識障礙、肌肉張力降低，可能造成心律不整。hydration+Lasix，增加腎臟對鈣的代謝。找出原因（副甲狀腺？

矯正後鈣 = 測量鈣 + 0.8*[(4 - albumin(mg/dl)]
-->當白蛋白低時，雖然看到的鈣可能是正常的，但是實際的情況是「觀測到bind to ALB的鈣低」，而低估了游離鈣的濃度，因此鈣應該會比看到的更高。

new p't除了跟醫師對ADL跟MP，也要討論醫囑藥囑需不要重整，留下來的項目執行的目的。

Imovane : onset快，藥效長，持續六小時以上，容易產生成癮性，也容易造成delirium的症狀惡化。
考慮delirium的起因：是因為electrolyte unbalance還是腦傷，如果是前者，就必須校正回正常，如果是後者，ritalin使用可以幫助白天的專心。還有另一可能是肝性腦病變，需要排除以上可能。ammonia的正常值：16-53μmol/L。

上課如果請假、老師說上不了，反正該去上沒有上到或改時間，要記得跟書記講

交完班要記得請CR拉床，才有辦法印病人標籤

評量巴氏量表有時會因為病人還在急性期，不能正確評估，反正家屬說要請外傭，可以傳達給醫師知道，至於要不要評給醫師決定，醫師若說要幫他評，評完了再放到交班單上【巴氏已評】。

身障本
要請病人家屬去戶籍地的鄉鎮市區公所拿申請表，帶來醫院讓醫師評估，之後從醫院這裡送出去，可是距離拿到身障本不會這麼快，中間會有三個月的空窗期不會有身障的身份，之後要再回去鄉鎮市區公所拿。

脫水：發燒、流汗、無感性喪失、嘔吐、腹瀉
血鈉上升、BP掉、HR快，體重下降、I/O不平衡，注意姿位性低血壓，紀錄I/O
水多：排出少（腎衰、心衰、肝硬化）
水腫、喘，床頭搖高、下肢抬高、利尿劑，紀錄BW I/O

低血鈉：鈉流失、水滯留，神經學症狀（嗜睡、混淆）、肌肉無力、痙攣、抽搐，補鹽
高血鈉：脫水、高張食物，神經學症狀（嗜睡、DTR增加）、肌肉震顫，補低張溶液、由口補水

低血鉀：鉀流失（嘔吐、腹瀉）、lasix、類固醇，代謝性鹼中毒（兩者互相），「倦怠、感覺異常」、肌肉力氣減少、DTR增加、「心律不整、消化道症狀（噁心、腸蠕動下降）」，補鉀（口服、小信東）
高血鉀：（確定抽血結果有沒有溶血）醫源性，代謝性酸中毒、細胞破裂（C/T, R/T），心律不整、心跳停止、肌肉無力、噁心嘔吐、腹瀉、少尿，緊急50%葡萄糖+胰島素，離子交換樹脂，葡萄糖酸鈣（鈣離子拮抗心臟作用），碳酸氫鈉校正酸鹼值

低血鈣：副甲狀腺機能低下、胰臟炎、高血磷（腎衰），ALB結合態太多，意識改變、麻木刺痛感、BP掉、心律不整，補鈣、D3，使用毛地黃患者靜脈注射要小心。
高血鈣：副甲機能亢進、tumor、長期不動（骨頭溶出）肌肉無力、多尿、意識模糊、嗜睡、心律不整，用鈉促鈣排出（N/S）、lasix，鼓勵活動、鼓勵喝水（注意心腎問題者）注意心律不整

痾
如果是侵入性的檢查，會需要P()F()可能自費P()
手術當科醫師解釋後，填電子P()麻P()

在乎病人的病史跟表現型的關係，在乎病人的皮膚完整性，壓瘡、傷口，因為什麼引起、傷口上的狀況、有沒有潛行深洞，要怎麼維護？
在乎病人的吃喝，吃了多少喝了多少，什麼時候吃消化得如何
在乎病人的精神與睡眠，白天的精神的狀況如何？需要調藥、增加白天的活動？